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Febre amarela

Resumo febre amarela

Brasil produzirá mosquito transgênico para combate à dengueA febre amarela é uma doença causada por um vírus e é transmitida pela picada de um mosquito, sendo endêmica de regiões tropicais. Em regiões urbanas, a doença é transmitida pela picada do mosquito Aedes aegypti; em regiões silvestres e rurais, o mosquito transmissor é do gênero Haemagogus e Sabethes. No Brasil, o último caso registrado de febre amarela urbana foi em 1942.
Os sintomas iniciais incluem febre, dores no corpo, diarréia, náuseas, vômitos e icterícia. Alguns pacientes evoluem para uma forma grave da doença, com hemorragias internas, insuficiência renal, hepática e cardíaca. Uma parcela dos pacientes evolui para uma forma muito grave, conhecida como fase tóxica. Nessa etapa, a mortalidade é alta e pode chegar a 50% dos casos. Os pacientes apresentam hemorragias diversas, falência de órgãos, delírio, icterícia e coma.

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O tratamento é sintomático e visa à diminuição dos sintomas, com uso de antitérmicos e repositores de eletrólitos e plaquetas para amenizar a severidade da doença.

Plantas medicinais como o maracujá-mirim, capim-cidreira e angelicó podem ajudar a combater os sintomas, como a febre.

A prevenção é feita através do combate dos mosquitos transmissores, vacinação e educação da população.

Definição

A febre amarela é uma doença infecciosa causada por um vírus da família dos flavivirus, com genoma de RNA, sendo transmitida pela picada de um mosquito.

É um tipo de febre hemorrágica transmitida por uma espécie de mosquito e endêmica da África, Ásia e América do Sul.

Epidemiologia

Brasil
De acordo com informações do Ministério da Saúde brasileiro, no período entre janeiro de 2017 e final de março de 2017, o Brasil teve 574 casos confirmados de febre amarela com 187 mortes.

Mundo
No mundo, a OMS estima que a cada ano existam até 200.000 casos de febre amarela e 60.000 mortes, a maioria na África.

De acordo com um comunicado de imprensa de junho de 2017 da Universidade de Princeton (Princeton University) nos Estados Unidos, a taxa de mortalidade pelo vírus da febre amarela pode atingir 50%.

Causas & transmissão

Causas
A febre amarela é causada por um vírus da família dos flavivírus, com genoma de RNA simples de sentido positivo. Em inglês, este vírus é chamado de Yellow Fever Virus (YFV).
Nessa mesma família de vírus, do causador da febre amarela, existem outros vírus como o da dengue, Zika e Nilo Ocidental. Todos esses vírus são transmitidos aos seres humanos por mosquitos (por exemplo, Aedes aegypti).

Transmissão (picada de mosquitos)
A transmissão do vírus da febre amarela pode ocorrer em áreas urbanas, silvestres ou rurais, sendo que, no Brasil, o último caso de transmissão em região urbana registrado foi em 1942, no Acre, segundo dados do Ministério da Saúde.
Nas áreas silvestres e rurais, o vírus é transmitido pela picada de um mosquito, principalmente do gênero Haemagogus e também do gênero Sabethes (em menor escala). Nessas áreas, os mosquitos adquirem o vírus ao picar um macaco infectado (principal hospedeiro do vírus da febre amarela) e o transmite para os seus ovos. Uma pessoa não imunizada, que eventualmente vá para uma área endêmica e seja picada por um mosquito contaminado com o vírus, pode mover-se para uma área urbana e tornar-se uma fonte de infecção para o mosquito Aedes aegypti (o mesmo transmissor da dengue) e Aedes albopictus. Este último ainda não foi definitivamente identificado como transmissor da febre amarela.

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O mosquito Aedes aegypti, após ter picado uma pessoa contaminada como vírus da febre amarela, passa a transmitir o vírus após 9 a 12 dias. Este mosquito (assim como o Aedes albopictus) possui hábitos diurnos (costumam picar durante o dia) e se reproduzem em água limpa e parada, acumulada em calhas, vasos de plantas, bromélias, pneus, garrafas, tonéis, piscinas, etc.

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Assim como outras doenças causadas por flavivírus (como a dengue), a transmissão durante a gestação pode ocorrer através da placenta, embora não seja comum.

Grupos de risco

No Brasil, com a reintrodução do Aedes aegypti, todas as regiões possuem áreas de risco (áreas rurais, florestas, cerrados, etc). Os grupos de risco incluem turistas não imunizados (vacinados) que vão para regiões endêmicas da doença e circulas para regiões urbanas. Esses indivíduos são reservatórios do vírus e podem transmitir para outras pessoas através da picada do mosquito Aedes aegypti. Além disso, pessoas que moram em regiões endêmicas e não são vacinadas contra a doença também constituem grupo de risco potencial.

Sintomas

– O vírus se propaga pelo sangue causando os primeiros sintomas inespecíficos: febre, dor de cabeça, calafrios, náuseas, dores no corpo, vômitos, icterícia (peles, olhos e mucosas ficam amarelos), diarréia e hemorragias (gengiva, nariz, trato urinário, sistema gastrintestinal).
Sem sintomas
Alguns indivíduos são assintomáticos, sendo que esses casos ocorrem, sobretudo, nas zonas endêmicas. No Brasil, estima-se que na maioria dos casos a febre amarela não apresenta sintomas.
– Os sintomas que mais chama atenção a febre e a dor nas costas. Após cerca de 3 a 4 dias de evolução da doença, grande parte dos pacientes melhora e os sintomas desaparecem.
Sintomas graves
– No entanto, em cerca de 15% dos pacientes, a doença evolui para uma piora, conhecida como fase tóxica da doença. Nessa fase, a febre volta a subir, o paciente tem diarréias de mau cheiro, dor abdominal, hemorragia em gengivas, pele, nariz, hemorragias internas com coagulação vascular disseminada, causando infarto em diversos órgãos. Nessa fase, as funções renais e hepáticas ficam comprometidas, além de um decréscimo na função cardíaca. Ocorre freqüentemente hepatite fulminante devido ao choque ocasionado pelas múltiplas hemorragias internas. O comprometimento da função do fígado aumenta a circulação de bilirrubina, que dá coloração amarela para pele e mucosas. A mortalidade é de cerca de 50% nesse estágio da doença.

Período de incubação
O período de incubação é de 3 a 7 dias após a picada do mosquito contaminado (em caso excepcionais, até 15 dias). Ou seja, após a infecção pelo vírus os sintomas iniciais aparecem de 3 a 7 dias depois.

Risco de morte na ausência de vacinação:
Em indivíduos sintomáticos infectados pelo vírus da febre amarela e não vacinados, o risco de morte é de aproximadamente 30%, como mostra o estudo brasileiro realizado pela Universidade de São Paulo (USP) e publicado em Maio de 2019 na revista científica The Lancet Infectious Diseases. Este estudo realizado em 2018 mostrou que dos 231 pacientes internados no Hospital das Clínicas em São Paulo (Brasil), cerca de 30% dos pacientes com sintomas morreram. Todos os pacientes eram adultos.

Diagnóstico

O diagnóstico da doença é essencialmente clínico, feito através da observação dos sintomas e história clínica do paciente (viagens, quadro de vacinação, sintomas apresentados, etc). Além disso, exames virológicos, como o PCR, MAC-ELISA ou isolamento em cultura, também podem ser usados, sobretudo nos primeiros casos de doença em uma região.

Complicações

Cerca de 15% dos pacientes evoluem, dentro de 24h, para uma fase muito grave da doença, conhecida como fase tóxica. Nessa etapa, uma série de eventos, como hemorragias internas e coagulação disseminada, levam à falência de múltiplos órgãos, sobretudo rim (paciente apresenta déficit na produção de urina, conhecido como anúria), fígado (hepatite fulminante e insuficiência hepática) e coração.

Nessa fase, o paciente apresenta eliminação de sangue pelo vômito (hematêmese) e fezes (melena), além de insuficiência hepática e renal, icterícia, delírio e coma. A mortalidade é alta, chegando até 50% dos pacientes, sendo a maioria idosos e crianças. A febre amarela normal tem mortalidade de cerca de 5%.

Tratamentos

A febre amarela não tem tratamento específico para eliminar o vírus do corpo, sendo que os medicamentos administrados visam reduzir os sintomas como febre, dores musculares, dores de cabeça, diarréia e etc. Antitérmicos são introduzidos com o propósito de diminuir a febre do paciente, bem como a reposição de líquidos perdidos pela diarréia.

Caso haja suspeita de febre amarela, o paciente deve evitar medicamentos que contenham ácido acetil-salicílico em sua composição, pois esses produtos aumentam o risco de hemorragias por possuírem ação anti-agregante plaquetária.

As formas graves da doença necessitam de tratamento específico, que podem incluir procedimentos de transfusão plaquetária e diálise. Durante a fase inicial da doença, recomenda-se que o paciente esteja protegido por mosquiteiros, para que ele não torne-se um foco de infecção do mosquito Aedes aegypti.

A vacinação contra a febre amarela surge como uma alternativa de prevenção da doença. Com a reemergência da febre amarela silvestre em regiões fora da Amazônia e com o aparecimento de surtos a partir de 1999, trabalhos constantes têm sido desenvolvidos para que mais pessoas possam ser vacinadas. Ler mais sobre vacinação em baixo, na parte Prevenção

Fitoterapia

As plantas medicinais são usadas com o intuito de amenizar os sintomas da febre amarela. Algumas dessas plantas são:

– O angelicó (Aristolochia trilobata L.) que auxilia no controle dos sintomas gástricos da febre amarela;

– O maracujá-mirim (Passiflora edulis Sims), que atua como antifebril;

– Alfavaca, capim-cidrera, quebra pedra e urtiga, que auxiliam no tratamento da anúria (diminuição da produção de urina);

– Pau-amargo e pau-tenente, que são indicados para as desordens do estômago, febres intestinais, diarréias e gases, ocasionados pela febre amarela.

É importante que antes de qualquer tratamento, o paciente consulte um médico.

Dicas

Para a prevenção da contaminação da febre amarela, algumas dicas são úteis:

– No caso da suspeita da doença (caso o paciente tenha viajado para uma região endêmica), procure imediatamente um médico;

– Não deixe água parada em locais onde ela possa se acumular;

– Mantenha caixas d’água, barris, cisternas, poços sempre limpos e fechados;

– Use telas para evitar a entrada de mosquitos;

– Antes de viajar para um local endêmico, procure um posto de saúde e tome a vacina.

Prevenção

A prevenção da febre amarela pode ser feita das seguintes formas:

Vacinação contra a febre amarela

A vacinação é considerada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) a principal e mais eficaz forma de lutar contra a febre amarela.

A vacina contra a febre amarela é constituída pelo vírus atenuado. No Brasil a vacina contra a febre amarela é fabricada com vírus vivos atenuados. A OMS diz que a imunidade é adquirida em 30 dias em 99% dos vacinados.
Segundo o jornal brasileiro Folha de S.Paulo (em um artigo de 13 de Janeiro 2017) estima-se que no Brasil a eficácia da vacina contra a febre amarela é de cerca de 90%.

Uma única vacinação
– A duração da imunização contra a febre amarela é vitalícia (de acordo com estudos da OMS publicados em 2013), antes de Maio de 2013, estimava-se que a imunização deveria ser repetida 10 anos após a primeira injeção. Hoje uma única vacinação contra a febre amarela é suficiente. No Brasil, desde abril 2017 também uma única dose da vacina contra a febre amarela é recomendada.

Vacina fracionada
A vacina fracionada tem 0,1 ml e a normal 0,5 ml. Ou seja, a vacina fracionada tem um quinto do volume da vacina normal. Até agora os estudos mostraram que a proteção da dose fracionada, de 0,1 ml, é a mesma da dose padrão ou normal, de 0,5 ml. A primeira protege a pessoa por até oito anos, e a segunda, pela vida toda. No Brasil, em 2018 a e stratégia de usar a vacina fracionada é emergencial e tem respaldo da Organização Mundial de Saúde.

Porque a vacina fracionada?
O fracionamento da vacina como opção é usada quando há risco de a febre amarela se expandir em cidades com elevado índice populacional e que não tinham recomendação para vacinação anteriormente.

Efeitos colaterais da vacina contra a febre amarela: em alguns casos há o surgimento de uma leve dor muscular na área de injeção ou febre nas 48 horas seguintes à vacinação. Também é possível ocorrer dores no corpo e dores de cabeça. Estes efeitos secundários bastantes suaves afetam cerca de 2 a 5% dos vacinados.
Um efeito colateral muito sério da vacina, mas muito raro (cerca de 1 pessoa em  400.000 pessoas vacinadas), é o desenvolvimento de uma doença, muitas vezes fatal, chamada doença viscerotrópica. Este distúrbio pode levar a um choque e falência múltipla de órgãos. De acordo com o Ministério da Saúde brasileiro, citado em um artigo na Folha de S.Paulo de 13 janeiro de 2017, as autoridades contaram 8 casos desta doença com 7 mortes entre 1999 e 2007.
A encefalite é outro efeito colateral grave da vacina, mas também muito raro.
Para a lista completa dos efeitos colaterais, pergunte ao seu médico ou farmacêutico, leia a bula.

Contraindicações da vacina contra a febre amarela (a menos que seu médico recomende o contrário): a vacina é contraindicada para mulheres grávidas, pessoas alérgicas a ovos (se a vacina é à base de ovo ou derivados), pessoas gripadas ou com febre, crianças com menos de 6 anos, pessoas imunocomprometidas (com doenças como AIDS ou câncer), as pessoas que tomam medicamentos imunossupressores e pessoas que realizam radioterapia. Pessoas com doenças autoimunes como o lúpus ou artrite reumatoide devem conversar com seu médico para verificar se a vacinação é recomendada.
Em alguns países, estima-se que a vacinação contra a febre amarela é considerada segura em pessoas com idade entre 9 meses à 60 anos. Em pessoas com menos de 9 meses ou mais de 60 anos, por favor, procurar aconselhamento de um médico. Pergunte ao seu médico ou farmacêutico para mais informações.

Brasil
No Brasil a vacina não está indicada para gestantes, mulheres amamentando crianças com até 6 meses e pessoas imunodeprimidas, como pacientes em tratamento quimioterápico, radioterápico ou com corticoides em doses elevadas (portadores de Lúpus, por exemplo). Em caso de dúvida, é importante consultar o médico.

Onde encontrar a vacina?
No Brasil a vacina é gratuita e está disponível em qualquer época do ano, em postos da ANVISA e postos de saúde. Caso você tenha mais que 60 anos ou seja mais novo que 9 meses, entre em contato com um médico. No Brasil, a vacina está também disponível em clínicas particulares (valors de cerca de R$ 250 em Janeiro 2018).

Em caso de viagem
A vacinação contra a febre amarela deve ser feita pelo menos 10 dias antes da viagem (para garantir a sua eficácia na chegada à área de risco).

Combate ao mosquito

Assim como na dengue, o combate ao mosquito transmissor é fundamental para a prevenção da doença. Medidas de combate incluem:

– Não deixar água limpa e parada em vasos de plantas, calhas, tonéis, garrafas, pneus velhos ou qualquer outro recipiente que possa acumular água.

– Manter tampadas caixas d’água, barris, cisternas, etc.

– Regar plantas com água tratada com cloro (40 gotas de água sanitária para 2,5 litros de água).

– Usar mosquiteiros e telas para impedir a entrada de mosquitos no domicílio.

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Educação da população

A educação da população é um passo importante, uma vez que alerta as pessoas a se prevenirem e evitarem a doença. Campanhas do Ministério da Saúde são feitas orientando a população a evitarem o acúmulo de água limpa e parada e a manterem condições adequadas de limpeza e higiene.

Fontes:
Organização Mundial da Saúde (OMS), Ministério da Saúde (Brasil), Folha de S.Paulo, R7.com, Secretaria do Verde e do Meio Ambiente (SVMA) em São Paulo (SP),  Governo do Brasil (com informações do Ministério da Saúde e da Fiocruz), Universidade de Princeton (Princeton University).
Fotos : Fotolia.com, Criasaude.com.br, The Lancet Infectious Diseases.

Redação:
Por Xavier Gruffat (farmacêutico)

Fotos: 
Fotolia.com

Atualização:
20.07.2019

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Observação da redação: este artigo foi modificado em 20.07.2019

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