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Raiva

Resumo sobre raiva

raivaA raiva é uma doença infecciosa causada por um RNA vírus do gênero Lyssavirus. Esta é uma doença extremamente grave, e uma vez diagnosticada, possui uma taxa de mortalidade de quase 100%, porque ainda não há um tratamento verdadeiramente eficaz em grande escala. No entanto, podemos conhecer o protocolo de Milwaukee, uma fresta de esperança no tratamento da raiva, porém se aplica a uma minoria dos pacientes.
A vacinação é a única maneira de limitar o desenvolvimento desta doença. Existem esquemas de vacinação pós-exposição, isto é, após o contato com um animal suspeito.

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No Brasil, a região com mais casos registrados de raiva é o Nordeste, com cerca de 54%. A transmissão ao homem é feita através do contato com a saliva de um animal infectado, como em feridas, arranhões ou mordeduras. Entre 1980 e 2011, o Brasil registou 157 casos de raiva, a maioria transmitida por animais domésticos como cães e gatos. No ano de 2011, 2 casos foram registrados no Estado do Maranhão. Outros animais que também podem transmitir a doença são raposas, lobos, gambás e animais selvagens.

Os principais grupos de risco para a doença são os das pessoas que moram em locais próximos a regiões selvagens que tenham contato com animais como morcegos, lobos, gatos do mato, etc. Profissionais que lidam com animais, como veterinários e zootecnólogos, também têm risco de contrair a doença.

Uma vez o vírus da raiva instalado no SNC, ele causa sintomas de encefalite e espasmos musculares, com muito sofrimento para o paciente, levando ao coma e óbito. O diagnóstico é feito com base na história clinica do paciente e testes sorológicos. A prevenção é feita através da vacinação de humanos e animais.

O tratamento para a doença, uma vez detectada é quase inexistente e muito pouco eficaz. No entanto, existem protocolos como o de Milwaukee. Com este protocolo, uma jovem norte-americana conseguiu ser tratada com sucesso.

Se você for picado com algum animal suspeito, lave imediatamente a ferida e tente obter o máximo possível de informação sobre esse animal, como local de origem e espécie. Não mate o animal, espere conversar com um médico para saber o que fazer com relação a isso.

Definição

A raiva, também conhecida como hidrofobia, é uma zoonose (doença transmitida de animais para o homem) causada por um vírus, cujo agente causador por infectar qualquer animal de sangue quente. É uma doença mortal para a qual não há cura.

No entanto, a doença só é desencadeada em mamíferos, como cães, gatos e humanos. Devido a sua letalidade e impossibilidade de cura, a vacina para a prevenção é fundamental.

Raiva e vampiros

A raiva provavelmente deu origem ao mito dos vampiros, pois eles mordem como um animal raivoso e se alimentam de sangue. E as pessoas com raiva podem ser muito violentas e ter uma libido alta, algumas das características de um vampiro.

Epidemiologia

Raiva urbana vs. raiva silvestre
Há duas formas principais da doença: a raiva urbana, transmitida principalmente por animais domésticos, como cães e gatos, e a raiva silvestre, cujo reservatório é animais selvagens e carnívoros. No Brasil, a raiva tem sido diagnosticada em mamíferos silvestres, como morcegos, cachorro do mato, raposa, guaxinim, furão, diversos felinos, sagüis, macacos, etc.

Raiva no mundo
– De acordo com um estudo publicado em abril de 2015 na revista PLOS Neglected Tropical Diseases, 59 mil pessoas morrem todos os anos de raiva em todo o mundo. De acordo com o estudo, 95% das infecções fatais são devido a mordidas de cachorro.
– Na Índia, cerca de 20.000 pessoas morrem todos os anos de raiva, de acordo com dados do início de 2017. A maioria das vítimas são crianças. Quase todos os casos na Índia são causados pela mordida de um cão raivoso.

Brasil e raiva
– No Brasil, segundo dados do Ministério da Saúde, Rondônia é o estado com mais ocorrências de raiva humana. Em números absolutos, o estado só perde para Pará (33 casos), Maranhão e Bahia (38 casos), Pernambuco (28 casos) e Minas Gerais (30 casos), pois possuem número de habitantes bem superior. Em porcentagens, de acordo com dados do governo brasileiro, a região Nordeste corresponde a 54% dos casos registrados entre 1980 e 2008; a região Norte, no mesmo período, 19%; região Sudeste, 17%; região Centro-Oeste, 10%; e a região Sul, menos de 1%. Entre 1980 e 2008, cães e gatos foram responsáveis por transmitir 79% dos casos; morcegos, 11%; outros animais (raposas, gambás, bovinos, eqüinos, caprinos, suínos, sagüis, gato selvagem e caititus), 10%.
– Segundo dados recentes da Secretaria de Vigilância em Saúde do Brasil, o número total de casos no Brasil entre 1980 e 2011 foram de 157. No ano de 2010, o Brasil registrou 2 casos da doença, um no estado do Ceará e um no estado do Rio Grande do Norte. Até Agosto de 2011 foram registrados 2 casos de raiva, ambos no estado do Maranhão.
– No Brasil foram registrados em 2012, cinco casos de raiva humana.
– Um adolescente brasileiro de 14 anos sobreviveu à raiva, segundo informou a mídia brasileira (Globo, Record) em 10 de janeiro de 2018. Ele foi infectado por um morcego na área rural de Barcelos, uma vila localizada a 400 km da grande cidade do norte do Brasil, Manaus, na Amazônia. O adolescente, que sofria de sintomas, procurou um médico no início de dezembro de 2017 e entrou em coma em seguida. Seus 2 irmãos também foram infectados com a raiva e infelizmente morreram da doença em 2017. Em 10 de janeiro de 2018, o Ministério da Saúde brasileiro considerou que o adolescente não tinha mais o vírus em seu corpo, mas a cura completa ainda não estava garantida. Com efeito, poderia apresentar seqüelas. Ele foi salvo graças ao protocolo de Milwaukee, utilizando especialmente os medicamentos biopterina e amantadina. A raiva, uma vez detectada, é uma doença extremamente mortal, com algumas fontes falando de uma taxa de mortalidade de 98% ou mais. No Brasil, este é apenas o segundo caso registrado de um sobrevivente da raiva.

Egito
Entre 2014 e 2017, cerca de 200 pessoas morreram de raiva no Egito. Há mais de 15 milhões de cães no país e todos os anos mais de 360 mil pessoas são mordidas por esses animais. Esta informação vem do site de referência suíço Safetravel.ch de julho de 2017. O site suíço afirma que é necessário evitar qualquer contato com animais e que, em caso de mordida ou arranhão, é necessário lavar bem a ferida com sabão. Então, você deve desinfetar e consultar um médico com urgência para receber uma vacina específica pós-exposição. Também é importante saber que a vacinação preventiva é recomendada para expatriados e viajantes em risco.

Vacinação:
A vacinação contra a raiva permite salvar 300.000 vidas por ano. A vacina contra a raiva está na lista de medicamentos essenciais (essential medicine list) da Organização Mundial da Saúde (OMS).

Causas & transmissão raiva

A raiva é uma doença infecciosa causada por um RNA vírus da família rhabdoviridae do gênero Lyssavirus com grande patogenicidade ao homem (cerca de 100%).

No organismo, o vírus da raiva se espalha através do sistema nervoso, até atingir o cérebro.

Transmissão

A raiva é uma zoonose, ou seja, sua transmissão ao homem é feita através de animais. A transmissão ocorre quando a saliva animal infectado (como cães, gatos, morcegos, animais silvestres, etc) entra em contato com o ser humano ou outro animal através de mordeduras, lambidas de feridas, arranhões, dentre outros. Outras formas mais raras de transmissão são através da placenta e aleitamento, via respiratória e transplante de córnea, em humanos.
O cão é a origem de 99% da transmissão de raiva humana, de acordo com a OMS.

Na raiva urbana, os principais reservatórios são o cão, seguido do gato. Os principais reservatórios selvagens são lobos, raposas, morcegos e coiotes.

Veja abaixo a tabela com os principais animais, domésticos e selvagens, que podem transmitir a doença:

Grupos de risco

Pessoas que lidam diretamente com animais, em áreas urbanas ou silvestres (biólogos, médicos veterinários, tratadores, adestradores, pesquisadores que trabalham com o vírus, bombeiros, etc) devem receber vacinação anti-rábica, pois fazem parte de grupo de risco. Além disso, pessoas que vivem próximas a regiões silvestres e que mantém contato com animais selvagens, constituem do grupo de risco.

Pessoas em viagens a áreas com raiva também têm risco de contraírem a doença. Se a mordida do animal for na cabeça ou pescoço, o vírus pode chegar mais rapidamente ao sistema nervoso central, e esse tipo de paciente tem risco de desenvolver sintomas mais graves de maneira mais rápida.

Sintomas

Período de incubação raiva

Uma vez instalado no corpo humano, o período de incubação do vírus varia de 2 semanas a 2 meses, entretanto, em alguns casos pode chegar a mais de 1 ano. Em cães e gatos, esse período é de 10 dias a 2 meses e em bovinos, 25 dias a 5 meses. O tempo para o aparecimento dos sintomas depende da rapidez com que o vírus se espalha pelo sistema nervoso até o cérebro.

Sintomas

Fase centrípeta: o vírus inicialmente se multiplica no músculo e em tecidos conjuntivos. A partir daí, ele invade terminações nervosas e é transportado até a medula espinal e então se espalha por todo o Sistema Nervoso Central (SNC).

Fase centrífuga: depois de atingir o SNC, o vírus termina por se disseminar para outras regiões do sistema nervoso, fígado, músculos, pele, coração e glândulas salivares, podendo reiniciar o ciclo de infecção.

Uma vez instalado no cérebro, o vírus começa a causar danos ao sistema nervoso através de uma inflamação (encefalite). Sua taxa de mortalidade é altíssima, sendo uma doença quase que totalmente fatal, com poucos casos de recuperação descritos na literatura.

Outros sintomas da raiva que aparecem frequentemente no início são:

– Espasmos musculares

– Hidrofobia (medo de água, o paciente não quer beber, como uma aversão)

– Aerofobia (medo do movimento do ar)

– Febre (muitas vezes alta)

– Convulsões

– Dores

– Salivação excessiva (com formação de baba, como um cão)

No caso de raiva, o paciente também pode apresentar ansiedade, alta agressividade (violência) e hipersexualidade (homens com necessidade frequente de ejacular, forte desejo sexual).

Uma vez todos os sintomas detectados, a morte ocorre dentro de poucos dias. Além disso, uma vez o vírus no cérebro, a taxa de mortalidade é próxima a 100%. Algumas fontes falam de uma taxa de sobrevivência de cerca de 98%, como é o caso em particular na mídia brasileira, que destaca o protocolo de Milwaukee para a cura da doença (ver Epidemiologia no Brasil).

As pessoas infectadas morrem por hemorragia cerebral (devido a uma meningoencefalite), bem como um ataque cardíaco ou paralisia muscular generalizada. Uma fase de coma frequentemente precede a morte.

Diagnóstico

O diagnóstico da raiva é feito através da história clínica do paciente, na qual se verifica se houve mordeduras ou contato com animais. Os exames físicos baseiam-se nos diversos sintomas apresentados pelo paciente, incluindo desordens neurológicas, sensoriais e musculares.

Exames laboratoriais também são válidos para identificação do vírus, onde qual se usa a imunofluorescência do encéfalo, córnea ou mucosa oral para detecção do agente infeccioso. Pesquisas de anticorpos também são usadas para identificação de antígenos.

Outros métodos incluem a histopatologia, também para identificação do vírus e verificação do estado do tecido afetado, e inoculação intra-cerebral em ratos, para saber se o vírus é de fato o causador da raiva.

Complicações

A raiva é uma doença muito agressiva cujo desfecho é letal na grande maioria dos casos. A progressão da doença é muito sofrida para o paciente que pode entrar em coma com posterior óbito em quase 100% dos casos. No entanto, como visto acima, em Sintomas, algumas fontes falam de uma taxa de sobrevivência de 98%, como é o caso em particular da mídia brasileira, que apresentou o protocolo de Milwaukee para curar a doença (ler Epidemiologia no Brasil).

Tratamentos

Não existe tratamento para a raiva. As medidas adotadas são de prevenção e vacinação da população e animais. Os medicamentos administrado após a aparição dos sintomas são para aliviar o sofrimento do paciente.

Vacinação raiva

Atualmente no Brasil são produzidas duas vacinas anti-rábicas: a com o vírus atenuado e as vacinas inativadas.

A vacina pode ser usada para a profilaxia, ou seja, antes da exposição do individuo ao vírus e é indicada para pessoas pertencentes aos grupos de risco: veterinários, adestradores, biólogos, cientistas, etc. No Brasil, a vacina produzida para a profilaxia é a do tipo Fuenzalida & Palácios, cuja preparação é feita a partir de tecido nervoso de camundongos lactentes infectados com o vírus com posterior inativação mediante radiação ultravioleta e bacteriopropriolactona.

Outro tipo de vacina é a de cultivo celular. Ela apresenta alto poder imunogênico, baixo índice de eventos adversos, mas elevado preço.

O soro anti-rábico é obtido de eqüídeos hiperimunizados. A aplicação é em dose única por via intramuscular em diferentes locais da vacina. O soro pode causar reações anafiláticas, anafiláctóides e doença do soro.

Após a vacinação, deve ser feito um acompanhamento sorológico, a partir do 10º dia da administração da última dose, cujo título de anticorpos deve ser acima de 0,5 UI/mL. Essa avaliação deve ser repetida semestralmente de acordo com o grau de risco que a pessoa se expõe.

A vacina anti-rábica também pode ser usada para após a exposição do paciente ao vírus. Nesse caso, a aplicação deve ser feita após lavagem dos ferimentos. Pode-se também utilizar a imunização passiva (soro). A aplicação deve ser feita no local da inoculação do vírus, ou seja, na lesão, para que os anticorpos possam inativar o vírus.

O esquema terapêutico de doses é diferente do esquema aplicado na profilaxia. Abaixo há informações sobre o esquema de vacinação na profilaxia e pós-exposição.

Profilaxia:

Esquema com a vacina Fuenzalida & Palácios modificada

Esquema com 4 doses

 – aplicar nos dias 0, 2, 4 e 28

 – via de administração: intramuscular, na região deltóide

 – dose: 1 ml, independente da idade, sexo e do peso do paciente

Esquema com vacinas produzidas em cultura celular ou em embrião de pato

a) Esquema com 3 doses pela via intramuscular (IM)

 – aplicar nos dias 0, 7 e 28

 – via de administração: intramuscular, na região deltóide.

 – dose: 0,5 ou 1 ml, dependendo do fabricante. A dose indicada pelo fabricante independe da idade e do peso do paciente

b) Esquema com 3 doses pela via intradérmica (ID), para as vacinas HDCV, PVCV e PCEV (mas não para a PDEV)

 – aplicar nos dias 0, 7 e 28

 – via de administraçã intradérmica, na região deltóide

 – dose: 0,1 ml, independente do fabricante

Pós-exposição:

Esquemas com a vacina Fuenzalida & Palácios modificada

a) 3 doses de vacina e observação clínica do cão ou gato

 – aplicar nos dias 0, 2 e 4

 – via de administração: IM, na região do deltóide; em crianças menores de 2 anos pode ser administrada na região do músculo vasto lateral da coxa

 – dose: 1 ml, independente da idade, sexo e do peso do paciente

b) vacinaçã 7 + 2 (9 doses)

 – aplicar 1 dose, diariamente, em 7 dias consecutivos, e 2 doses de reforço, 10 e 20 dias após a administração da 7ª dose

 – via de administração: IM, na região do deltóide; em crianças menores de 2 anos pode ser administrada na região do músculo vasto lateral da coxa

 – dose: 1 ml, independente da idade, sexo e do peso do paciente

c) soro-vacinaçã 10 + 3 (13 doses)

Vacina:

 – aplicar 1 dose, diariamente, em 10 dias consecutivos, e 3 doses de reforço, 10, 20 e 30 dias após a administração da 10ª dose

 – via de administraçã IM, na região do deltóide; em crianças menores de 2 anos pode ser administrada na região do músculo vasto lateral da coxa

 – dose: 1 ml, independente da idade, sexo e peso do paciente

Soro anti-rábico ou imunoglobulina humana anti-rábica:

 – aplicar no primeiro dia de tratamento (dia 0)

via de administração: infiltrar no local da lesão; se a quantidade for insuficiente para infiltrar toda a lesão, podem ser diluídos em soro fisiológico; se não houver possibilidade anatômica para a infiltração de toda a dose, uma parte, a menor possível, deve ser aplicada na região glútea

 – dose: Soro anti-rábico (SAR – 40 UI/kg de peso), imunoglobulina humana anti-rábica (HRIG – 20 UI/kg de peso)

Esquemas com as vacinas produzidas em cultura celular ou em embrião de pato

a) 3 doses de vacina e observação do cão ou gato

 – aplicar nos dias 0, 3 e 7

 – via de administração: IM, na região do deltóide; em crianças menores de 2 anos pode ser administrada na região do vasto lateral da coxa

 – dose: 0,5 ou 1 ml, dependendo do fabricante. A dose indicada pelo fabricante independe da idade do paciente

b) vacinação (5 doses)

 – aplicar nos dias 0, 3, 7, 14 e 28

 – via de administração: IM, na região do deltóide; em crianças menores de 2 anos pode ser administrada na região do vasto lateral da coxa

 – dose: 0,5 ou 1 ml, dependendo do fabricante. A dose indicada pelo fabricante independe da idade e do peso do paciente

c) soro-vacinação

Vacina:

 – aplicar nos dias 0, 3, 7, 14 e 28

 – via de administração: IM, na região do deltóide; em crianças menores de 2 anos pode ser administrada na região do vasto lateral da coxa

 – dose: 0,5 ou 1 ml, dependendo do fabricante. A dose indicada pelo fabricante independe da idade e do peso do paciente

Soro anti-rábico ou imunoglobulina humana anti-rábica:

 – aplicar no primeiro dia de tratamento (dia 0)

 – via de administração: infiltrar no local da lesão; se a quantidade for insuficiente para infiltrar toda a lesão, podem ser diluídos em soro fisiológico; se não houver possibilidade anatômica para a infiltração de toda a dose, uma parte, a menor possível, deve ser aplicada na região glútea

 – dose: Soro anti-rábico (SAR – 40 UI/kg de peso), imunoglobulina humana anti-rábica (HRIG – 20 UI/kg de peso)

Há ainda esquemas de vacinação caso seja necessário interromper o tratamento com a vacina de Fuenzalida & Palácios. Nesse caso, o tratamento deve ser continuado com vacinas produzidas em culturas de células ou embrião de pato. É também importante ressaltar que há condutas diferentes de vacinação para pacientes que foram reexpostos ao vírus e fizeram uso de tratamento profilático ou pós-exposição.

Tabela 1: esquema para pacientes que receberam vacina Fuenzalida & Palácios modificada para tratamento pós-exposição e foram reexpostos ao vírus.

De acordo com a Universidade do Estado de Washington, é importante tomar a primeira dose dentro de 24 horas após a picada.

A administração de imunoglobulinas é geralmente simultânea à vacinação pós-exposição contra a raiva.

Armazenamento da vacina contra a raiva, exemplo de Nobivac
De acordo com um estudo realizado pela Universidade do Estado de Washington (Washington State University) e publicado em outubro de 2016 na revista especializada Vaccine, a vacina contra a raiva para cães parece continuar a ser eficaz mesmo quando não conservada a frio. Na realidade, a OMS recomenda que a vacina seja transportada (“cadeia de frio”) e armazenada a temperaturas entre 2°C(35,6°F) e 8°C (46,4°F). Na África e nos países do sul da Ásia onde a raiva existe, garantir uma “cadeia de frio” e armazenamento à temperatura correta nem sempre é fácil. Mas o Dr. Lankester da Universidade do Estado de Washington descobriu que a vacina Nobivac, uma vacina amplamente utilizada contra a raiva, produz o mesmo nível de anticorpos protetores em cães após ser armazenada durante 6 meses a 25°C (77°F) e durante 3 meses à 30°C (86°F). Em outras palavras, a vacina parece ser resistente ao calor. A vacinação de cães contra a raiva é a melhor maneira de prevenir a raiva em seres humanos. Lembre-se que o cão é responsável por 99% da transmissão de raiva humana, segundo a OMS.

Protocolo de Milwaukee (tratamento experimental da raiva)

O protocolo de Milwaukee é um tratamento experimental contra a raiva, e consiste em colocar o paciente em estado de coma induzido, administrar medicamentos antivirais, anestésicos, sedativos e repor enzimas. De acordo com este protocolo, uma jovem norte-americana conseguiu ser tratada em 2004/2005. O Dr. Rodney Willoughby, um pediatra do estado norte-americano de Milwaukee, teve a ideia de colocar uma paciente de 15 anos que sofria de raiva em um coma, porque ele achava que o corpo poderia, então, usar a energia normalmente usada no cérebro para lutar contra o vírus em outras partes do corpo. Esta ideia brilhante salvou a menina e confirmou a sua intuição, o organismo foi capaz de lutar contra o vírus antes que ele atingisse o cérebro e o destruísse.

No Brasil, em 2008, em um paciente do sexo masculino de 15 anos de idade, o protocolo de Milwaukee foi um sucesso e foi o primeiro caso de cura da doença no Brasil. Um segundo caso de sucesso ocorreu em janeiro de 2018 na Amazônia, em um adolescente de 14 anos (ler também acima em Epidemiologia >> Brasil).
Em 2018, estima-se que 5 pacientes foram curados por este protocolo ou por outros esquemas de tratamento idênticos, 2 no Brasil (2008 e 2018), 2 nos Estados Unidos (2004 e 2011) e 1 na Colômbia (2008). ). Na Colômbia, no entanto, a pessoa morreu mais tarde, mas de outras causas que não a raiva.

Dicas

Importante
– Em caso de contato com um animal suspeito (por exemplo, mordida), lave imediatamente a área afetada com água e sabão alcalino por 15 minutos e depois desinfete com álcool ou iodo. Uma vacinação pós-exposição (em inglês: post-exposure prophylaxis) contra a raiva deve ser realizada o mais rápido possível1.

Algumas dicas sobre a doença:

1 – Lavar o ferimento com água, sabão, desinfetar com álcool e tintura de iodo,

2 – Sempre que possível, interromper o uso simultâneo de corticosteróides, antimaláricos e imunossupressores,

3 – Manter-se sempre vacinado se for pertencente a um grupo de risco,

4 – Procurar o mais rápido possível um posto de saúde se for mordido ou arranhado ou entrar em contato com a saliva de um animal infectado.

5 – Procure anotar o máximo de informações possíveis sobre a transmissão da doença. Tente saber que tipo de animal lhe mordeu, se foi doméstico ou silvestre, e se esse animal encontra-se nas redondezas.

6 – Se o animal que te mordeu pode ser capturado sem causar mais nenhum ferimento a ninguém, é importante que isso seja feito.

7 – Não mate o animal com pancadas ou tiro na cabeça, pois isso pode dificultar exames que identificam se o animal possuía ou não raiva. Espere para conversar com um médico e ele entrará em contato com os departamentos de saúde local para saber o que deverá ser feito com o animal.

Prevenção

– A prevenção da raiva se dá através da vacinação e periódicos exames de sorologia para verificar os níveis de anticorpos, que devem ser acima de 0,5 UI/mL.

– É importante também vacinar o seu animal de estimação (cachorros, gatos, etc), uma vez que grande parte da transmissão da raiva para humanos se dá por cães e gatos.

– Nunca toque um animal selvagem que apresenta um comportamento anormal, que parece doente ou ferido. A regra básica é chamar a guarda florestal que se encarregará da situação.
No caso de uma mordida por um morcego, é necessário sempre consultar um médico que irá tomar as medidas necessárias de profilaxia.

Redação
Por Xavier Gruffat (farmacêutico)

Fotos: 
Fotolia.com/Adobe Stock

Atualização:
04.05.2020

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Fontes de rodapé:

  1. ECDC 12.11.2019, NathNAC 17.12.2019
Observação da redação: este artigo foi modificado em 04.05.2020

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