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Câncer de pele

Definição

O câncer de pele é um tumor formado pelas células da pele que sofreram mutações e multiplicam-se de maneira desordenada e anormal, originando a massa tumoral (neoplasia). Os cânceres de pele podem ser divididos em câncer de pele não-melanoma e câncer de pele melanoma. Dentre os cânceres não melanoma, há o carcinoma basocelular que é o mais frequente e menos agressivo e o carcinoma epidermóide (espinocelular), mais agressivo e de crescimento mais rápido que o carcinoma basocelular.

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O melanoma é o tipo de câncer de pele mais perigoso e um dos mais agressivos dentre todos os cânceres, devido à sua capacidade de metástase. Esse tumor atinge os melanócitos, células capazes de produzir o pigmento da pele (melanina). Há diversos tipos de melanoma, como o melanoma nodular, melanoma lentigioso acral, melanoma maligno disseminado, melanoma maligno lentigo, etc.

Há ainda outros tipos de câncer de pele mais raros que atingem outras células, como:

– Tumor de células de Merkel;

– Sarcoma de Kaposi;

– Linfoma de cutâneo de células T (câncer do sistema linfático que pode atacar a pele),

– Carcinoma sebáceo (surge nas glândulas sebáceas);

– Carcinoma anexial microcístico (tumor das glândulas sudoríparas).

Um estudo israelense da Universidade de Tel Aviv mostrou que se o melanoma for descoberto no início, isto é, antes da formação de metástases, as possibilidades de recuperação do melanoma são muito elevadas. Ao contrario, se o melanoma é encontrado em estado avançado, quando as metástases já estão presentes no corpo, a doença é geralmente fatal. Este estudo foi publicado na revista Nature Cell Biology em agosto de 2016.

Epidemiologia

Em 2016, estima-se que 1 pessoa no mundo morre a cada 52 minutos devido à consequências de melanoma (maligno).

Em 2016, o número de casos de melanoma aumentou acentuadamente, de acordo com um comunicado da Universidade de Tel Aviv em Agosto de 2016.

Na Suíça, anualmente o melanoma afeta cerca de 2700 pessoas e mata 320, de acordo com um artigo da ATS de abril de 2018.

Causas

Assim como em outros tipos de câncer, fatores ambientais e genéticos estão relacionados com o câncer de pele.

A radiação ultravioleta (UV) do sol é uma das principais causas de câncer de pele. Essa radiação provoca danos no DNA, atingindo genes que controlam o crescimento celular. Esse dano é cumulativo e, a partir de um determinado número de lesões ocorridas no DNA da célula, esta não consegue se reparar e começa a crescer de maneira desordenada, dando início a um tumor.

Existem 2 tipos de radiação UV: a UVA e UVB. Antigamente os cientistas acreditavam que a exposição excessiva aos raios UVB seria a principal causa do câncer de pele, entretanto, pesquisas recentes demonstram que os raios UVA podem também estar envolvidos. Outras fontes de raios UV são cabines de bronzeamento e lâmpadas ultravioletas. Essas radiações, além de causarem danos ao DNA, provocam queimaduras solares, que ocasionam dor, vermelhidão, edema, envelhecimento precoce e podem desencadear processos de câncer de pele.

Fatores genéticos também estão relacionados com as causas do câncer de pele. Nesses casos, o câncer é hereditário e deriva de genes recebidos dos pais. Presença de nevos (manchas na pele) displásicos, queimaduras graves e bolhas devido à exposição ao sol e sistema imunológico enfraquecido (como no caso do câncer das células de Merkel) podem também ser causas do câncer de pele.

Outros fatores que também podem aumentar o risco de câncer de pele:

– Exposição a radiação ionizante, como a radioterapia;

– Exposição crônica a baixas quantidades de arsênio;

– Síndromes genéticas como xeroderma pigmentosa;

– Feridas crônicas na pele, como úlceras e queimaduras;

– O tabagismo aumenta o risco de carcinoma espinocelular;

– Infecção por HPV (papiloma vírus humano) está associado com carcinoma de células escamosas das áreas genitais e ao redor das unhas.

– Fatores genéticos (história familiar de câncer de pele, etc).

– Tomar certos medicamentos. Um estudo realizado em 80.000 dinamarqueses, publicado em 2017, mostrou que a utilização de um agente hipotensor comumente usado, a hidroclorotiazida, aumenta o risco de carcinoma de células escamosas (em inglês: squamous cell carcinoma) em um fator de sete. O uso, se possível, de outro medicamento hipotensor é recomendado. Este estudo foi publicado online em 3 de dezembro de 2017 na revista científica JAAD (DOI: 10.1016/j.jaad.2017.11.042).

É importante saber que o câncer de pele também pode ocorrer em zonas da pele que geralmente não são expostas ao sol (raios UV), indicando que outros fatores além dos raios UV podem causar câncer na pele.

Grupos de risco

Um dos principais fatores que podem desencadear o câncer de pele é a exposição da pele desprotegida a raios UV. Pessoas com pele muito clara possuem menos proteção natural aos raios solares e, portanto, estão mais sujeitas a desenvolverem câncer de pele. Pessoas com muitas pintas ou sardas também têm risco aumentado.

Outro grupo de risco é o das pessoas com histórico familiar de câncer de pele ou com deficiências genéticas, como a xeroderma pigmentosa. Pessoas com imunidade comprometida (ou doenças que diminuem a imunidade) também apresentam risco elevado de desenvolver a doença.

Além disso, pessoas que vivem em locais de muita incidência solar (como em países tropicais) ou que se expõem muito ao sol sem proteção adequada (trabalhadores rurais, ambulantes, etc) têm risco aumentado de desenvolverem a doença.

As pessoas que sofrem de doença de Parkinson. De acordo com um estudo publicado em maio de 2017 pela Mayo Clinic (EUA) na revista científica Mayo Clinic Proceedings, as pessoas com Parkinson são cerca de 4 vezes mais propensas a desenvolver um melanoma. O inverso também é verdadeiro, o que significa que uma pessoa com melanoma é estatisticamente 4 vezes mais propensa a sofrer de Parkinson. Por enquanto, os cientistas falam de uma associação e não de causa e efeito. A Levodopa (L-Dopa), um medicamento amplamente utilizado na doença de Parkinson, pode estar na origem do aumento do risco de melanoma, mas os estudos possuem resultados contraditórios e ainda não são conclusivos. A genética também pode desempenhar um papel fundamental.

– Pessoas que sofreram várias queimaduras solares.

– Tripulações de aeronaves, como pilotos e comissários de bordo. Vários estudos mostraram que os navegantes estão em maior risco de desenvolver câncer, incluindo câncer de pele, como um estudo publicado em junho de 2018 na revista Environmental Health (DOI: 10.1186/s12940-018-0396-8). Ao longo de suas vidas profissionais acima das nuvens, os comissários de bordo e os pilotos estão expostos a diversos riscos de câncer – incluindo radiação cósmica e UV, ritmos irregulares de sono e possivelmente uso de substâncias químicas na cabine.

Sintomas

O câncer de pele surge como um acúmulo anormal de células. Pode assumir a forma de uma ferida que não cicatriza, uma lesão semelhante a uma verruga ou como uma mancha inexistente que pode ter aspecto escuro, avermelhado ou brilhante. Essas feridas ou manchas podem coçar, doer ou ainda sangrar. O câncer de pele pode ainda se manifestar como um crescimento de uma mancha já existente na pele.

O carcinoma basocelular é o câncer de pele mais comum. Pode se manifestar sob a forma de uma pápula (bolinha) com superfície perlácea (aspecto perolado) ou de uma ferida que não cicatriza. A severidade do carcinoma basocelular se manifesta dependendo do tipo histolológico e da localização do tumor, sendo mais agressivo em locais como pálpebra, nariz, orelha e outros, onde a cirurgia tende a ser mais difícil.

O carcinoma espinocelular é o segundo tipo mais comum de câncer da pele. Pode apresentar-se como uma placa endurecida, área descamativa ou crostosa, ferida. Fique atento a lesões que sangram com facilidade ou não cicatrizam. O carcinoma espinocelular pode aparecer sobre áreas de cicatriz de queimadura antigas.

O melanoma é o câncer da pele menos comum, mas é o mais perigoso, podendo causar mortes. Pode se apresentar como uma lesão enegrecida, com bordas mal delimitadas, com cores e diâmetros que podem se alterar com o tempo. As pessoas mais propensas a este tipo de câncer da pele são aquelas com pele clara, que tiveram vários episódios de queimaduras solares com bolhas quando crianças ou pessoas com história familiar de melanoma.

É importante ressaltar que nem todas as alterações na pele são indicativas do câncer. A maioria das manchas e pintas na pele são de natureza benigna.

Nos homens, o melanoma aparece mais frequentemente na face ou no tronco, enquanto nas mulheres o melanoma é mais comumente visto na parte inferior das pernas, conforme relatado pela Mayo Clinic. Tanto em homens quanto em mulheres o melanoma pode aparecer na pele que não foi exposta ao sol.

O autoexame auxilia na detecção precoce do câncer de pele, principalmente do melanoma. Ao fazer o autoexame, observe os 4 fatores seguintes (conhecidos como ABCD):

– Assimetria (uma parte ou metade da lesão pigmentar não corresponde à outra metade)

– Bordas irregulares (além das bordas irregulares, elas podem ser serrilhadas ou borradas)

– mudança de cor, policromada (várias cores nas lesões pigmentares)

– Diâmetro maior que 0,5 cm

– Espessamento ou extensão (incluindo mudança de cor, tamanho ou forma)

No aparecimento de algum desses sintomas, procure um médico.

Diagnóstico

O diagnóstico precoce, ou seja, nas fases iniciais do câncer de pele aumenta sua chance de cura. Como o câncer de pele é visível a olho nu, o exame diagnóstico inicial é a inspeção visual. O médico observará manchas ou feridas na pele e se elas apresentam sintomas com feridas que não se cicatrizam, manchas de crescimento assimétrico e bordas não delimitadas, etc.  Para o melanoma, normalmente os médicos usam os sinais ABCD: assimetria, bordas não delimitadas (irregulares), coloração variável e diâmetro aumentado (diâmetro maior que 6 mm).

Além disso, o médico poderá pedir alguns exames complementares para verificar o estágio do câncer, como raio x, biópsia, exames de sangue, etc. Com os resultados da biópsia, os médicos podem verificar a profundidade e tamanho do câncer de pele. As classificações de Clark (níveis de invasão da pele pelo tumor) e Breslow (espessura da massa tumoral – valores em parêntesis) são utilizadas para o melanoma e se dividem da seguinte maneira:

No caso do carcinoma basocelular, o médico pode identificar o câncer pelo exame físico. Na suspeita de carcinoma epidermóide, o médico deve confirmar a doença através de uma biópsia para não confundi-lo com outras doenças. Na suspeita de câncer de pele do tipo melanoma, o médico deve realizar uma biópsia.

Um exame recentemente elaborado que auxilia no diagnóstico do câncer de pele é a Dermatoscopia, na qual um aparelho, acoplado a uma câmera, “lê” a pele do paciente e aumenta a visualização dos pontos com uma ampliação de até 40 vezes, facilitando a identificação precoce do câncer de pele.

Complicações

O câncer de pele do tipo melanoma é um dos mais perigosos para o homem devido a sua capacidade de atingir outros órgãos (metástase) e criar novas massas tumorais. Órgãos atingidos pela metástase do melanoma incluem gânglios linfáticos, pulmões, cérebro, dentre outros. O risco de metástase aumenta conforme aumenta a espessura do melanoma, sendo extremamente necessário o diagnóstico precoce e tratamento para se evitar a irradiação do tumor.

Em alguns casos raros, o melanoma pode se espalhar e atingir outros locais quando ainda é pequeno e não foi detectado pelos exames diagnósticos. Nesses casos, o câncer pode ser confundido como tento origem naquele órgão, quando, na verdade, é um melanoma metastático. Devido a isso é importante saber a origem do câncer, pois diferentes tumores requerem diferentes tratamentos.

Uma vez atingido outros órgãos, o câncer metastático pode ocasionar diversos males ao paciente, incluindo sua morte.

Conforme discutido acima na seção Grupos de risco, um estudo de 2017 realizado pela Mayo Clinic (ver referências do estudo na seção Grupos de risco) mostrou que as pessoas afetadas pelo melanoma eram 4 vezes mais propensas à sofrer de doença de Parkinson.

Tratamentos

O tratamento do câncer de pele dependerá do tipo de câncer (se ele é melanoma ou não-melanoma) e do seu estágio (profundidade do câncer).

Tratamento do câncer de pele do tipo não-melanoma

Para o câncer de pele do tipo não-melanoma, o tratamento inicial é a remoção cirúrgica do tumor, que pode ser realizada por raspagem e queima com uma agulha elétrica, eletrodissecação ou retirada com um bisturi. Dependendo da extensão do carcinoma basocelular, ele também pode ser tratado com medicamentos de uso tópico como o tazaroteno e imiquimod, e radioterapia.

No caso do carcinoma epidermóide, o procedimento é a remoção cirúrgica e radioterapia. Outras técnicas de tratamento incluem a curetagem e terapia fotodinâmica, que consiste em sensibilizar a pele com ácido delta amino levulínico (ALA) e aplicar, na região sensibilizada, um laser que mata as células tumorais. A terapia fotodinâmica é indicada para pacientes que não têm indicação de cirurgia, como pessoas em idade avançada e com problemas de coagulação ou tumores reincidentes e também a terapia é indicada para pacientes cujo câncer está em áreas onde a ferida tem dificuldade de se fechar após a cirurgia, pontos que não se fixam bem ou locais onde as grandes cirurgias com enxertos de pele ou retalhos são necessárias.

A técnica de microcirurgia de Mohs é indicada para áreas com altas chances de reincidência como ao redor dos olhos, nariz ou para regiões que podem ficar deformadas após a cirurgia convencional, como boca e lábios. Ela é uma técnica especial que se caracteriza por retirar o mínimo possível de tecido ao redor do tumor. Os tipos de tumores mais indicados para essa cirurgia incluem os carcinomas basocelulares, carcinomas espinocelulares, dermatofibrossarcomas e tumores que atingem anexos da pele.

Tratamento do câncer de pele do tipo melanoma

No caso do melanoma, a remoção da massa tumoral por cirurgia é o tratamento primordial. Os tumores pequenos conseguem ser totalmente removidos, entretanto, apenas uma pequena parte dos tumores grandes conseguem ser totalmente removida. Tratamentos adjuvantes podem ser administrados após a cirurgia para casos de alto risco de metástase. Nesse caso, o médico pode tratar o paciente com agentes quimioterápicos, radioterapia ou imunoterapia, dependendo do grau do tumor e seu estágio.

Os tratamentos quimioterápicos para o melanoma incluem a decarbazina, temozolamida, carmustina, cisplatina, alcalóides da vinca (vimblastina), taxanos (paclitaxel e docetaxel), dentre outros. Os agentes imunoterápicos usados no tratamento do melanoma são anticorpos monoclonais que podem antagonizar a resposta imune, suprimindo-a (como CTLA-4, PD-1) ou receptores ativados que ampliam a resposta imune do paciente contra o tumor (CD137, OX40, CD40).

lpilimumab

Os tratamentos como o ipilimumab (Yervoy) são particularmente eficazes contra o melanoma em estágio avançado. Um estudo publicado em setembro de 2013, mostrou que o ipilimumab permitiu a sobrevivência de alguns pacientes por mais de 10 anos, segundo o professor Stephen Hodi que participou deste estudo. O ipilimumab é um anticorpo monoclonal comercializado desde 2011 nos Estados Unidos pelo laboratório BMS (Bristol Myers Squibbs). O ipilimumab só é eficaz em 15% dos pacientes e tem uma toxicidade significativa (fonte: a agência de notícias ATS, Suíça, 29, Setembro de 2013).

Outro estudo mostrou uma taxa de sobrevivência de 5 anos em 18% entre os pacientes que tomam ipilimumab. O professor Hodi, encontrou em seu estudo através da análise dos dados disponíveis de 1800 pacientes tratados com ipilimumab, uma sobrevida mediana de 11,4 meses, mas uma evolução muito mais favorável para cerca de 1 quinto deles: 3 anos após o início do tratamento, 22% ainda estavam vivos, e depois de 7 anos , eles ainda eram 17%. A maior sobrevida foi de 9,9 anos (fontes, ATS, de 2013).

De acordo com o professor Hodi, o aumento da sobrevida foi independente da dose do tratamento recebido ou da existência de tratamentos associados.

O melanoma, quando diagnosticado precocemente (ainda não produziu metástases), tem altas chances de cura. Por isso é sempre importante realizar o auto-exame, avaliando os sintomas ABCD. No caso de qualquer suspeita, procure um médico dermatologista.

Fitoterapia

Beber de 1 a 4 xícaras de café por dia permitiria reduzir em 25% o risco de melanoma, forme grave do câncer de pele. Essa meta-análise (estudo de estudos) foi publicada em novembro de 2015 na revista especializada American Journal of Clinical Dermatology e comparou bebedores de café com aqueles que não consomem essa bebida. Aparentemente, vários antioxidantes encontrados no café interferem na ação dos raios solares UV ao nível celular, o que diminui a formação de tumor.
Beber 3 xícaras de café por dia foi associado a um menor risco de sofrer de câncer de pele, de acordo com um grande estudo (estudo de cobertura ou umbrella review em inglês) publicado em 22 de novembro de 2017 no jornal britânico The BMJ (DOI : 10.1136/bmj.j5024). Este estudo também mostrou que beber 3 ou 4 xícaras de café por dia reduziu o risco de mortalidade geral e de doenças cardíacas.

Dicas

Faça sempre o auto-exame, verificando sinais como:

– Feridas que não se cicatrizam;

– Manchas que aumentaram de tamanho;

– Manchas que eram inexistentes;

-Verifique sempre os sintomas ABCD;

– Consulte um médico em qualquer suspeita.

– Cuidado com o guarda-sol: estudos mostram que mais de 2/3 dos raios UV atravessam o tecido dos guarda-sóis, atingindo nossa pele e causando queimadura. Proteja-se sempre com outros meios, como o filtro solar e roupas compridas.

Prevenção

– O câncer de pele tem como um dos principais fatores desencadeantes a exposição ao sol. As comunidades médicas mundiais recomendam evitar a exposição ao sol entre 10h e 16h, pois, nesse período, a incidência de raios UV é maior.

– Evite também câmaras de bronzeamento artificial. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) elas aumentam o risco de câncer de pele do tipo melanoma.

– Use sempre protetor solar com Fator de Proteção Solar (FPS) de, no mínimo, 15. Reaplique o filtro solar periodicamente, mesmo aqueles com indicação de “à prova d’água” a cada 2-3h. Consulte o seu dermatologista para verificar a quantidade ideal de protetor solar a ser usado, pois muitas pessoas aplicam menos protetor que o ideal.

– Aplique o protetor solar cerca de 30 minutos antes de se expor ao sol.

– Se você trabalha ao ar livre, use proteção extra, como bonés (chapéu), roupas compridas, óculos escuros e procure sempre lugares com sombra.
– Mesmo com o protetor solar, evite a exposição direta ao sol nos períodos de maior incidência de raios UV.Essas exposições prolongadas podem causar queimaduras solares que podem desencadear processos de câncer de pele.

– Proteja-se de superfícies refletoras, como concreto, areia e água que atingem a pele com raios UV de maneira indireta.

– Ingira vitamina D. Estudos mostram que a ingestão de vitamina D reforça o sistema imune e ajuda a prevenir o câncer de pele.

– Para mais dicas de sol e pele, leia nossa seção sobre o assunto: Sol e Pele

– De acordo com um estudo divulgado em maio de 2015, o consumo de 500mg de nicotinamida (uma forma da vitamina B3) duas vezes ao dia, reduziria o risco de recorrência de câncer da pele em 23%. Estes benefícios não se aplicam à forma mais grave de câncer de pele, o melanoma, mas a formas menos agressivas da doença, como o câncer de pele de células basais. Este estudo foi conduzido pelo Prof. Diona Damian, da Universidade de Sydney na Austrália.

Fontes & Referências:
JAAD (DOI: 10.1016/j.jaad.2017.11.042), Mayo Clinic Proceedings, Environmental Health (DOI: 10.1186/s12940-018-0396-8)

Redação:
Por Xavier Gruffat (farmacêutico)

Fotos: 
Fotolia.com

Atualização:
Este artigo foi modificado em 21.12.2018

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Observação da redação: este artigo foi modificado em 21.12.2018

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