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Cistite intersticial

Resumo cistite intersticial

A cistite intersticial, ou síndrome da bexiga dolorosa, é uma doença inflamatória sem causas conhecidas. Dados estatísticos apontam que cerca de 90% dos pacientes afetados são mulheres após os 40 anos de idade. Entretanto, devido à dificuldade no diagnóstico da doença, esses dados não são inteiramente precisos.

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A causa da doença é ainda desconhecida, entretanto, algumas teorias sugerem que a cistite intersticial tenha origem auto-imune, inflamatória, neurológica ou ainda infecciosa.

Os sintomas da doença incluem dor pélvica e aumento da urgência e freqüência miccional. O diagnóstico pode ser feito por citoscopia e obervando-se uma extensa lista de critérios de exclusão da doença, que pode ser confundida com outras (como prostatite e cistite bacteriana).

Algumas doenças podem estar associadas com a cistite intersticial, como fibromialgia e síndrome do intestino irritável. Embora a doença não tenha cura, o tratamento busca aliviar os sintomas do paciente. Algumas medidas terapêuticas incluem a hidrodistenção, uso de analgésicos, uso de medicação intravesical e cirurgia.

Algumas plantas usadas como adjuvante na terapia são a erva-cidreira, abobrinha e camomila.

Certos alimentos, como frutas e bebidas ácidas, assim como bebidas alcoólicas, café e chá preto podem ser evitados com a finalidade de melhora dos sintomas da cistite intersticial.

Definição

A cistite intersticial, ou síndrome da bexiga dolorosa, é uma doença inflamatória estéril (não causada por microorganismos) caracterizada por dor na bexiga e uretra, aumento da freqüência e urgência urinária e noctúria (necessidade de se levantar à noite para urinar), podendo, também, ocorrer ardor ao urinar. A cistite intersticial é um enigma para a urologia, uma vez que suas causas continuam obscuras.

A doença pode ser classificada em 2 tipos: o tipo clássico (ou ulceroso), ou o tipo “early” (ou não ulceroso).

Epidemiologia

É difícil encontrar números e estatísticas confiáveis. No entanto, estima-se que a prevalência de Cistite Intersticial (CI) seja de 0,3% a 11%. A grande incerteza é explicada pelo fato de que diferentes critérios diagnósticos podem ser usados, assim como a definição de cistite intersticial, que varia de acordo com a abordagem.

– Nos Estados Unidos estima-se que há 197 mulheres afetadas a cada 100.000 habitantes e 41 homens a cada 100.000 habitantes. Dito isto, uma vez que a doença é muitas vezes subdiagnosticada, esses números podem ser muito maiores. Nos Estados Unidos estima-se que 3 a 8 milhões de pessoas sofram de CI.

– No Canadá, há entre 150.000 e 300.000 pessoas diagnosticadas com CI.

Outras estatísticas interessantes:

– Observa-se que 10% dos casos de CI são considerados graves.

– A CI afeta 5 a 10 vezes mais as mulheres que os homens.

– A idade média de início da doença é por volta dos 40 anos.

Causas

Não se conhece exatamente as causas da cistite intersticial. Entretanto, há teorias sobre a etiologia da doença:

Inflamação
Embora as causas da cistite intersticial sejam desconhecidas, um dos eventos primários é a mudança da permeabilidade urotelial, com ativação de mastócios e inflamação neurogênica. O exame histológico revela lesões do tipo úlceras da mucosa, pancistite e infiltrados inflamatórios perineurais. A presença de mastócitos, com a libertação de histamina e consequentemente o aparecimento de dôr, hiperemia e fibrose, está claramente associada ao tipo clássico, sendo a sua ligação ao tipo não ulceroso menos freqüente.

Neurobiologia
Outra teoria aponta que pode haver uma alteração na inervação da bexiga, com aumento do fluxo simpático. Estudos apontam que há a diminuição de da proteína S-100 e aumento da atividade da enzima tirosina hidrolase na bexiga, que pode aumentar a síntese de catecolaminas.

A inflamação neurogênica também tem sido apontada como uma das causas de cistite intersticial. Nesse caso, os mastócitos liberam diversas substâncias vasoativas que causam inflamação. Uma vez que esses mastócitos são ativados, a inflamação pode acontecer em caráter agudo ou subagudo. Não se sabe ainda o mecanismo exato pelo qual os mastócitos são levados a liberar tais substâncias, entretanto, estudos apontam que pode haver uma causa hormonal influenciada por estrógenos.

Infecção
Estudiosos apontam que a cistite intersticial pode ser causada por uma bactéria que está em pequena quantidade. A presença de um agente infeccioso pode não causar a cistite intersticial, entretanto, pode desencadear respostas inflamatórias e imunológicas.

Camada de glicosaminoglicanas
As glicosaminoglicanas são substâncias que se encontram nas células da bexiga. Há a hipótese que o defeito estaria nessa camada de substâncias que faz aumentar a permeabilidade da mucosa com exposição das camadas mais inferiores a elementos tóxicos da urina.

Autoimunidade
Estudos apontam que a cistite intersticial pode ser uma doença autoimune. Além disso, os pacientes normalmente possuem outras doenças autoimunes associadas, como lúpus eritematoso, escleroderma, fibromialgia e síndrome de Sjögren. Esses pacientes poderiam tem anticorpos contra as células da mucosa ou da camada muscular da bexiga. Embora alguns mecanismos imunológicos tenham sido identificados na cistite intersticial, ainda não há uma relação definitiva entre autoimunidade e a doença.

Outras teorias
Há diversas outras teorias para as causas da cistite como metabolismo do óxido nítrico, doença psicossomática, doença neuroimunoendócrina, fatores antiproliferativos, dentre outros.

Grupos de risco

Embora não haja dados epidemiológicos suficientes para classificar grupos de risco para a cistite intersticial, estudos apontam que 80-90% dos casos da doença são em mulheres, com idade acima dos 40 anos.

Sintomas

Os sintomas clássicos da cistite intersticial incluem dor pélvica (superior a 6 meses) acompanhada de sintomas urinários, como aumento da freqüência e urgência miccional e ardor e desconforto ao urinar.

Esses sintomas podem mudar de pessoa para pessoa, variando de um desconforto moderado na região pélvica a uma dor intensa na bexiga.

Diagnóstico

Ainda não existe uma padronização no diagnóstico da cistite intersticial, portanto, diferentes critérios são adotados para identificar a doença. Até o momento, não existe um teste ou exame com achado específico para a doença. O exame de citoscopa (observação da bexiga por um fino tubo com uma câmera) é realizado sob anestesia, entretanto, o diagnóstico é feito por exclusão, com rigorosos critérios. De acordo com o National Institute of Health (NIH), os critérios exigidos para o diagnóstico da cistite intersticial são:

Um dos dois critérios devem estar presentes, visível na bexiga durante o exame endoscópico:

1) ″clusters″(agregados) da mucosa, ou

2) úlcera de Hunn clássica (ulceração característica): Esta é uma pequena ulceração da mucosa da bexiga que geralmente aparece durante a distensão da bexiga em um pequeno grupo de pacientes. Os agregados devem ser distribuídos pelo menos 10 por quadrante.

Um dos dois seguintes sintomas devem estar presentes:

1) cistalgia (dor vesical) ou

2) urgência urinária

Critérios para eliminar o diagnóstico da cistite intersticial:

1) capacidade vesical > 350 mL, na ausência de anestesia, na cistometria;

2) falta de vontade de urinar após o enchimento da bexiga com 150 mL de água na cistometria;

3) presença de contrações involuntárias da bexiga durante o enchimento (em 30-100 mL/min);

4) sintomas durante menos de 9 meses;

5) ausência freqüente de urinar durante a noite;

6) sintomas aliviados por antimicrobianos, anticolinérgicos ou antiespasmódicos;

7) necessidade diurna de urinar (polaquiúria) <8 vezes ao longo do dia;

8) diagnóstico da cistite bacteriana ou prostatite no prazo de três meses;

9) presença de uma pedra na bexiga ou uretral baixa;

10) herpes genital na fase de atividade;

11) câncer uterino, cervical, vaginal ou uretral;

12) divertículo na uretra;

13) cistite por ciclofosfamida ou qualquer outro agente químico;

14) cistite tuberculosa;

15) cistite após radiação;

16) tumor benigno ou maligno na bexiga;

17) infecção vaginal;

18) pacientes com menos de 18 anos

O teste de sensibilidade do potássio é positivo em cerca de 70 a 90% dos pacientes com cistite intersticial, porém pacientes com dor pélvica crônica de origem ginecológica também apresentam hipersensibilade à instilação do cloreto de potássio na bexiga, mostrando que o teste tem pouca especificidade. Neste teste, o médico injeta uma solução de cloreto de potássio na bexiga do paciente e ele é questionado sobre a dor e a urgência urinária que sente ao ter a bexiga cheia da solução. O mesmo teste é feito com água. Se o paciente sentir mais dor e urgência urinária com a solução de potássio, isso pode ser indício de cistite intersticial. Pacientes com a bexiga normal, não sentem essa diferença.

Outro teste é o de urina, que visa eliminar a possibilidade de uma possível infecção urinária. Além disso, exames completos da pelve (incluindo exame de genitália externa, cólo do útero etc), auxiliam no diagnóstico.

A biópsia também é empregada retirando-se parte do tecido da bexiga para verificar anormalidades das células ou a presença de outras doenças, como câncer.

Complicações

A cistite intersticial pode levar a um espessamento das paredes da bexiga, com consequente redução da capacidade da bexiga.  Além disso, devido às dores ocasionadas, a doença causa uma redução na qualidade de vida do paciente além de outros problemas emocionais e de relacionamento, devido às constantes necessidades de urinar.

Um estudo realizado no Canadá em 2010 com pacientes portadoras de cistite intersticial revelou que estas tem maior prevalência de fibromialgia, síndrome do intestino irritável e síndrome da fadiga crônica. Outras condições associadas com a cistite intersticial foram dor, depressão e distúrbios do sono.

Tratamentos

A cistite intersticial é uma doença incurável, porém, tratável. As medidas terapêuticas adotadas baseiam-se no empirismo, uma vez que as causas da doença não são conhecidas e têm por finalidade aliviar os sintomas do paciente. É importante ressaltar que cerca de 50% dos pacientes apresentam remissão espontânea com duração média de 8 meses.

Hidrodistenção
A hidrodistenção faz parte também do diagnóstico da doença. Consiste em encher a bexiga de água até atingir a pressão de 80 cm de H2O. Nesse ponto, a bexiga é esvaziada e repreenchida. A melhora dura de 3 a 6 semanas, entretanto, alguns pacientes podem relatar piora dos sintomas após o final do efeito da anestesia. Nesse caso, o paciente deve tomar medicação por via oral.

Medicação oral
Alguns medicamentos são indicados para a melhora dos sintomas da cistite intersticial, como:

– antidepressivos tricíclicos: indicados por suas propriedades analgésicas;

– antihistamínicos: usados em pacientes com alergia concomitante. Tem a capacidade de reduzir a ação dos mastócitos;

– o polissulfato pentosano de sódio (Elmiron®, cápsulas com 100 mg) é um medicamento autorizado nos Estados Unidos pela FDA desde 1996 para o tratamento da cistite intersticial. Desde 2017, este medicamento também está autorizado na União Européia (UE), por meio de uma autorização de comercialização da Agência Européia de Medicamentos (AEM). Este medicamento age promovendo o reparo da camada acometida da bexiga, como visto em  Causas acima, uma possível origem da CI é uma lesão da camada de muco protetor que reveste o interior da bexiga. Isso resulta em diminuição da dor, da urgência miccional e da frequência urinária.

– cystistat: é outra medicação lançada em 2006 específica para a cistite intersticial. O medicamento é composto de uma fração da substância ativa de ácido hialurônico com um alto grau de pureza, produzido por biotecnologia, que recompõe temporariamente a camada protetora de glicoaminoglicana deficiente, aliviando os sintomas.

– analgésicos: para a cistite intersticial leve ou moderada, usam-se antidepressivos, anticonvulsivantes (como gapapentina, clonazepam) e relaxantes musculares. Em quadros intermitentes, pode-se usar opióides como hidrocodona associada com paracetamol e oxicodona com paracetamol. Em casos graves, pode-se também utilizar o fentanil transdérmico.

– outros medicamentos que podem ser utilizados incluem antiespasmódicos, anticolinérgicos, ranitidina, cimetidina, α-bloqueadores e agentes alcalinizantes da urina.

Terapia intravesical

O dimetil sulfóxido (DMSO) pode ser instilado diretamente na bexiga. Pensa-se que age como agente antiinflamatório na cistite intersticial.

A lidocaína também pode ser aplicada diretamente na bexiga e causar alivio da dor por suas propriedades anestésicas.

Estimulação elétrica

A estimulação elétrica transcutânea suprapúbica tem sido proposta para o alivio da dor uma vez que age nas fibras nervosas inibitórias.

Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico é considerado como última alternativa e deve sempre ser executado com muita cautela, uma vez que complicações graves podem advir dessa técnica, incluindo ausência de melhora dos sintomas.

Algumas modalidades cirúrgicas conservadoras incluem a eliminação das úlceras com laser. A ressecção transuretral remove as terminações nervosas afetadas pelo processo inflamatório bem como uma diminuição dos mediadores inflamatórios, responsáveis pelos sintomas irritativos.

Entretanto, alguns pacientes com cistite intersticial não respondem a essas medidas. Nesse caso, técnicas cirúrgicas como a cistectomia (remoção de parte da bexiga) e derivação urinária (cirurgia para desviar o fluxo normal da urina) podem ser aplicadas.

Fitoterapia

Alguns dados da literatura sugerem algumas plantas como tratamento coadjuvante na cistite intersticial.

Dentre elas: camomila, abobrinha, hortelã-pimenta, erva-cidreira e acácia.

É importante que o médico esteja ciente e indique o melhor tratamento ao paciente.

Dicas

Ainda não se sabe inteiramente os mecanismos da cistite intersticial, entretanto, alguns fatores podem aliviar ou piorar os sintomas do paciente.

Alguns dos fatores que agravam são:

– Bebida alcoólica

– Café

– Chá preto

– Alimentos condimentados

– Bebidas gasosas

– Relações sexuais

– Estresse

Fatores que ajudam a melhorar os sintomas:

– Urinar várias vezes

– Analgésicos

– Antiinflamatórios

Além disso, alguns alimentos parecem piorar os sintomas sentidos. Embora não haja uma correlação bem delimitada entre os as dores da cistite intersticial e a dieta do paciente, alguns indivíduos relatam piora dos sintomas quando ingerem alimentos ou bebidas ácidas.

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Observação da redação: este artigo foi modificado em 18.05.2018

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